定义与特征

• 定义：局部子宫内膜腺体和基质围绕血管核心的增生性过度生长，从子宫内膜表面突出
• 特征：大小和形状各异，可通过茎或宽基底附着，组织学由腺体、基质和血管组成

患病率

• 异常子宫出血女性：7.8% - 21.9%
• 无症状绝经前女性：12.1%
• 无症状绝经后女性：高达70.0%
• 不孕女性：6.0% - 32.0%

自然史

• 生长率：中位年增长率1.0%（四分位距 -6.5%至14.3%）
• 自发消退率：28个月随访期内6.3%（95%CI 1.8% - 10.8%），绝经前女性更常见

临床危险因素

• 年龄：年龄增长风险增加
• 体重指数：肥胖是独立危险因素
• 多囊卵巢综合征：患病率高于无PCOS女性
• 高血压：是独立危险因素

对生育的影响

• 可能机制：干扰精子和胚胎运输、破坏子宫内膜结构、引发炎症反应、改变基因表达
• 与慢性子宫内膜炎关系：有息肉者发病率是无息肉者两倍
• 与子宫内膜增生和癌关系：可同时存在，绝经后女性大息肉患非典型增生可能性高
• 恶变风险：随年龄增加，绝经后女性及有异常子宫出血者风险高

诊断检查

• 超声
  • 经阴道超声：2D TVS是首选，应在月经周期早期增殖期进行，敏感性55.0%，特异性91.0%
  • 彩色多普勒超声：提高诊断准确性，“蒂动脉征”敏感性94%，特异性100%
  • 三维超声：增加诊断价值，但需操作者专业知识
  • 盐水灌注超声：提高诊断准确性，敏感性92.0%，特异性93.0%，可评估宫腔及其他结构、粘连和输卵管通畅性
• 宫腔镜检查：金标准，但有侵入性和风险，无危险因素时不应作为一线诊断方法

息肉切除指征

• 自然受孕：不明原因不孕且仅存在息肉的女性，切除可能增加累积自然妊娠和活产率
• 排卵诱导和宫内授精：可提高临床妊娠率，建议息肉切除后等待三个月再考虑IUI
• 体外受精：刺激前发现的息肉通常进一步检查和治疗；刺激中发现的息肉，<20mm无病理危险因素可进行新鲜胚胎移植，有危险因素可考虑“全冻”和息肉切除；>20mm建议胚胎冷冻保存、息肉切除后进行冷冻胚胎移植

管理建议

• 基于息肉大小、位置、优质胚胎数量、不孕病因和患者生育史做出决策
• 复发性植入失败或复发性流产女性首选息肉切除
• 子宫内膜不规则增厚或有增生或癌的影像学特征时，需进行宫腔镜检查排除病变
• 切除息肉时应评估宫腔、宫颈管和宫颈的病理情况
• 所有切除的息肉应进行组织病理学评估
• 门诊宫腔镜检查更具成本效益，但疼痛程度较高
• 机械宫腔镜组织切除系统优于双极电极
• 生育患者切除息肉应考虑避免热损伤的技术
• 建议宫腔镜息肉切除后4个月内进行冷冻胚胎移植

不同情况的处理建议

• 复发性植入失败女性：去除息肉可能改善预后，但证据不足且有冲突，决策应个体化，考虑息肉大小、位置、优质胚胎数量、不孕病因及子宫异常出血情况
• 息肉大小：无明确统一切除标准，<10mm 可选择期待管理，>10mm 决策个体化，>20mm 通常建议切除
• 息肉位置：影响生育结局，不同位置影响程度有差异，提示子宫内膜结构破坏因区域而异
• 息肉样子宫内膜：超声显示内膜不规则增厚需宫腔镜检查排除增生或癌变，切除需权衡对生育和粘连的影响

具体推荐意见

• 试管婴儿周期开始前发现的子宫内膜息肉可考虑切除（良好实践点）
• 卵巢刺激期间发现>20mm 息肉，考虑胚胎冷冻、息肉切除后冻胚移植（推荐等级 C）
• 卵巢刺激期间发现<20mm 息肉：无内膜病理危险因素可进行新鲜胚胎移植（推荐等级 B）；有危险因素或既往生育结局差可考虑“全冻”胚胎和息肉切除（良好实践点）
• 管理决策应基于息肉大小、位置、优质胚胎数量、不孕病因和患者生育史（良好实践点）
• 有复发性植入失败或复发性流产史女性，首选息肉切除（良好实践点）
• 内膜不规则增厚或影像学有增生或癌症可疑特征，需宫腔镜排除内膜增生或癌变（良好实践点）

子宫内膜息肉治疗

• 切除方式：首选宫腔镜切除，不推荐扩张刮宫，切除后息肉需组织病理学评估
• 药物治疗：含激素抑制或机械屏障，但因避孕作用不推荐用于生育患者
• 门诊宫腔镜：成本效益高，但疼痛评分高，需提供充分镇痛和临床支持
• 手术技术：机械宫腔镜组织切除系统优于双极电极，应考虑避免热损伤的技术
• 胚胎移植时间：宫腔镜息肉切除后 4 个月内进行冻胚移植可能有益

建议审核主题

• 超声等检查方法检测子宫内膜息肉的准确性
• 上述检查疑似息肉经宫腔镜确认的比例
• 生育治疗中发现息肉导致治疗方案改变的比例
• 不同麻醉方式下宫腔镜息肉切除术的比例
• 患者对宫腔镜服务的满意度
• 门诊宫腔镜手术并发症情况
• 宫腔镜息肉切除后息肉复发率
• 文档记录标准
• 术后镇痛药物使用情况
• 提供书面信息并获得书面同意的女性比例

研究建议

• 自然受孕的亚生育人群中，息肉切除与保守治疗相比是否提高怀孕几率
• 接受宫内人工授精且有已知子宫内膜息肉的亚生育人群中，息肉切除与保守治疗相比是否提高怀孕或人工授精成功率
• 接受试管婴儿且有已知子宫内膜息肉的亚生育人群中，息肉切除与保守治疗相比是否改善妊娠结局
• 宫腔镜息肉切除中，使用疼痛辅助剂的门诊宫腔镜与镇静或全身麻醉下的宫腔镜相比，安全性和可接受性是否相当